肝硬化病人的水与电解质代谢
肝硬化病人的水与电解质代谢
中国医科大学第一临床学院消化内科 110001
傅宝玉 李异玲
肝硬化是各种病因引起肝脏的弥漫性损害， 使肝细胞变性坏死、纤维化， 形成假小叶， 并在此基础上出现一系列肝功能减退与门脉高压的临床表现。其中水、电解质代谢紊乱是失代偿期肝硬化常见的并发症， 尤其在出现腹水和其他并发症后， 这种改变更明显， 主要表现为： 低钾、低氯、低钠、低钙、低磷、低镁血症和水代谢紊乱
1 低钾血症
肝硬化时低钾血症的发生与肝病病期的长短， 胃纳好坏及胃肠症状呈平行关系。肝硬化出现低血钾的原因有： 1 食欲不振， 摄入不足。 2 呕吐、腹泻、放腹水致钾丢失。 3 继发性醛固酮增多， 发生潴钠排钾。 4 利尿剂的使用。 5 注射高渗糖及胰岛素， 应用类固醇激素等促进 K+向细胞内移动。当血钾低于3 mmol L 时就会表现出疲乏无力、纳差、恶心呕吐、腹胀、心悸、心律失常等症状。低钾后常可导致代谢性碱中毒， 增加肠道对氨的吸收及氨更易通过血脑屏障， 诱发或加重肝性脑病。对于低钾患者， 首先纠正诱发因素， 多进食含钾丰富的食物， 如青菜、桔子、西瓜等。若患者低钾明显， 可采用10%氯化钾溶液， 每次10～20 m l饭后服用。若胃肠道反应重， 可给枸橼酸钾或口服缓释钾剂。对重症缺钾患者应经静脉补充， 遵循“宁保守， 勿冒进”的原则， 以每小时10 m l 的速度补钾。
2 低钠血症
肝硬化虽然有继发性醛固酮增多， 但低钠血症仍较多见， 低血钠与肝功能代偿不全有一定关系， 失代偿期肝硬化患者约57%并发低钠血症， 终末期肝硬化患者血钠常低于125 mmol L。肝硬化出现低血钠的原因有： 1 长期限制钠的摄入及低白蛋白血症， 细胞内呈低渗状态， 细胞外钠进入细胞内， 出现原发性低血钠。2 长期输入无钠葡萄糖液及肝硬化原有抗利尿激素活性增加， 使肾脏远曲小管水吸收增加， 水潴留超过钠潴留， 导致稀释性低钠。 3 腹泻、长期利尿或大量放腹水导致钠丢失。 4 血中有抑制Na +K+ATP 酶活性物质， 钠泵不能有效地将细胞内钠泵出细胞外， 故细胞内液钠增加， 而细胞外液钠相对降低。例如： 终末期肝硬化患者白细胞比正常高3 倍。低钠血症的患者表现为水肿、肌张力下降， 甚至出现精神神经症状、少尿、尿钠 减 少 与 氮 质 血 症 等。如 果 血 钠 浓 度 小 于125 mmol L， 则提示预后严重。对于低钠血症的治疗，要根据其原因而定， 有的要限水， 有的需利尿， 有的则不需治疗。对于最常见的稀释性低钠血症， 应有效地纠正体液渗透压失衡， 恢复正常细胞血容量。主要方法有： 1 限制水摄入量， 日摄入量是尿量加上1000 m l 。2 给予利尿剂利尿， 以排出过多的水份。 3 对症状严重的可补钠、口服食盐或补充等渗盐水， 一般补充到脑水肿、球结膜水肿及皮下水肿消失即可， 不要求血钠达到正常水平。
3 低氯血症
由于继发性醛固酮增多或应用利尿剂， 导致尿氯排出增多， 尿钠氯比率可由正常0.92 降至0.25， 呕吐丢失大量胃液也是低氯常见的病因。低氯血症可加重代谢性碱中毒， 继而诱发肝性脑病。低氯血症可通过合理使用利尿剂， 去除诱发因素以及及时补充氯化钠、氯化钾得以纠正。
4 水代谢紊乱
在起病初期， 由于明显的消化道症状， 摄食减少，可表现为水份不足， 进而引起血浆容量不足、血压波动下降、尿量减少。随着疾病的进展， 则表现为水潴留，原因有： 1 外周血管阻力降低， 血浆容量相对不足，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统激活， 致使肾脏灌流量下降， 滤过率减少， 水潴留。 2抗利尿激素激活， 加之肝脏对其灭活作用减弱， 使肾脏远曲小管水吸收增加， 导致水潴留。可通过提高血浆胶体渗透压及利尿予以纠正。
5 低钙血症
肝硬化导致低钙血症的原因有： 1 降钙素的灭活作用减退， 使血中降钙素浓度增加， 血钙向骨骼转移。2摄入减少， 维生素D缺乏。3血浆蛋白降低。低血钙症可表现为疲倦、乏力、口周及指端麻木， 严重时可发生手足抽搦。治疗上应多进食含钙及维生素D 的食物， 口服钙剂。症状严重者可静脉注射葡萄糖酸钙。
6 低磷血症
肝硬化亦可发生低磷血症， 其原因多为： 1 摄入少。 2 PaCO
下降， 糖无氧酵解增强， 消耗更多的磷。3 肝性脑病时并发呼吸性碱中毒， 细胞外磷进入细胞内。磷可参与体内酶结构的调节， 参与细胞信息的传递， 故低磷血症应及时纠正。
7 低镁血症
镁是Na+ K+ ATP酶的激活因子， 是机体生物合成代谢中所必需的物质。肝硬化时可因摄取减少或腹泻而发生低镁血症。很多药物如利尿剂、肾上腺皮质激素、庆大霉素等可促成镁的丢失， 镁与钾的丢失常呈伴随关系。镁与钾一样为细胞内的主要离子， 细胞外液镁的含量只是细胞内的1/10， 故在负氮平衡时， 既有钾的丢失， 又有镁的丢失， 而镁对维持细胞内液钾浓度起主要作用， 低钾血症而不补镁， 则低钾血症难以纠正。低镁血症可表现为四肢活动障碍、感觉减退、食欲减退、肌痛、淡漠、谵妄等症状。低镁血症的患者可每日口服300～ 600 mg元素镁， 包括硫酸镁、乳酸镁、氯化镁等， 应分次口服， 以免出现腹泻。肾衰病人补镁时剂量应减半， 若出现镁中毒， 应立即静脉补钙 100～200 mg/ 5～ 10 m in。
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